¿Son seguros los fármacos?
Reseña de "Mala farma: Cómo las empresas farmacéuticas engañan a los médicos y perjudican a los pacientes"
Esta reseña se terminó de elaborar en mayo de 2024 para la asignatura Ética e investigación científica en el marco del Máster en Filosofía Teórica y Práctica de la Universidad Nacional de Educación a Distancia.
Reseña: Ben Goldacre, Mala farma: Cómo las empresas farmacéuticas engañan a los médicos y perjudican a los pacientes (Contextos). Ediciones Paidós. Edición de Kindle. 2013.
Ben Goldacre es un médico y profesor universitario británico especialmente conocido por su actividad como comunicador científico. Durante ocho años publicó una columna en The Guardian titulada “Bad Science”, título que también daría al correspondiente libro. En él aborda las malas prácticas científicas y el problema que suponen las pseudociencias. Además de su actividad como columnista y escritor, ha participado en numerosas conferencias, entre las que destacan varias TED Talks con millones de visualizaciones. Es importante destacar que las distintas causas que ha venido denunciando tienen un reflejo práctico en su actividad profesional. Goldacre dirige el Bennett Institute for Applied Data Science de la Universidad de Oxford, un equipo multidisciplinar de académicos, médicos y desarrolladores de software, que reúnen habilidades y conocimientos para convertir grandes conjuntos de datos en herramientas y servicios, así como en artículos de investigación puramente académicos. Es también fundador de AllTrials, una iniciativa que exige que los ensayos clínicos, pasados y presentes, deberían ser registrados y sus resultados publicados.
En la obra que hoy reseñamos, “Mala Farma”, Goldacre defiende que la medicina está guiada por datos sesgados, con el correspondiente peligro para la salud de los pacientes. A lo largo del libro argumentará que, a pesar de que la medicina debe basarse en la evidencia, las pruebas están en muchas ocasiones plagadas de errores y la industria farmacéutica oculta las investigaciones a los médicos, cuya formación está en buena medida subvencionada por esta. Según Goldacre, la regulación “encierra incentivos perversos” y los organismos reguladores no cumplen sus funciones adecuadamente, dado que “aprueban fármacos inútiles y ocultan a médicos y pacientes datos sobre sus efectos secundarios, sin darle ninguna importancia” (p. 3).
Para Goldacre, la raíz del problema se encuentra en que “los test de los fármacos los llevan a cabo quienes los fabrican, utilizando ensayos mal diseñados sobre un reducido número de participantes inadecuados y poco representativos, y analizándolos por medio de técnicas metodológicamente erróneas, hasta el punto de que llegan a exagerarse los beneficios del tratamiento” (p. 4).
Para desarrollar su tesis el autor nos guiará, a través de seis capítulos y un epílogo. Partirá para ello de su premisa fundamental, “en el caso de estudios clínicos financiados por la industria, lo más probable es que se obtengan resultados positivos, a diferencia de lo que sucede en estudios clínicos independientes.” Esta afirmación nos permite destacar cómo Goldacre busca sostener todas sus afirmaciones con numerosos estudios y datos. En efecto, el autor citará numerosas fuentes a lo largo del libro. Según uno de los estudios mencionados, el 85% de los más de quinientos estudios clínicos financiados por la industria farmacéutica que se examinaron eran positivos (Bourgeois, Murthy, Mandl, 2010). El autor predica con el ejemplo, por lo que recurre a la revisión sistemática para refrendar estas conclusiones, concluyendo que, en las pruebas financiadas por la industria, en conjunto, la probabilidad de que dieran resultados favorables es mayor (Bekelman, Li, Gross, 2003). ¿Cómo es posible, entonces, que una prueba clínica o un estudio científico sea parcial? Goldacre describirá numerosas prácticas de la industria farmacéutica en las capítulos siguientes, pero ya nos anticipa la respuesta: “sesgo en las publicaciones”, cuando los resultados no son favorables, no se publican. Esto sería sumamente grave, dado que la medicina se habría venido desarrollando sobre evidencias tergiversadas.
El autor continua su exposición dando un paso atrás para explicar el proceso que va desde la invención de los medicamentos hasta que finalmente se autoriza su receta (p.131). Merece la pena pararse en el papel que juegan las organizaciones de investigación clínica o “CRO”, por su acrónimo en inglés. Se trata de compañía privadas subcontratadas por la industria farmacéutica para llevar a cabo ensayos clínicos. La comercialización de ensayos clínicos plantea nuevos dilemas respecto a la imparcialidad. Si nuestro incentivo como empresa privada es continuar prestando servicios a la industria, parece lógico pensar que nuestro trabajo se vea influenciado por esta. Estos conflictos de interés no son exclusivos de la medicina y la industria farmacéutica. Pensemos en los auditores de cuentas, que son contratados por las propias compañías. Entre los escándalos más paradigmáticos de la historia reciente en España, destaca el de Bankia (Gutiérrez,2024).
En el capítulo tres Goldacre se centra en el papel del regulador, clave para permitir que cualquier fármaco se recete una vez demostrada su eficacia y afirma que “existen problemas graves, tanto en el modo de autorizar los medicamentos como en la manera de supervisar la seguridad de los mismos una vez comercializados” (p. 208). Los capítulos cuatro y cinco profundizan en las irregularidades y malas prácticas en torno a los ensayos clínicos y el papel de los distintos agentes del sistema sanitario y académico, además de cómo podrían abordarse algunos de los problemas.
El último capítulo ilustra la actividad de marketing de la industria farmacéutica. El autor analiza los esfuerzos de la industria para intentar que un médico prescriba un medicamento determinado. El presupuesto de marketing se traduce en publicidad en revistas médicas, señalando los beneficios y, según Goldacre, aminorando los riesgos y evitando comparaciones desfavorables. La industria también cuenta con la figura de los “visitadores médicos” e invierte en congresos en los que los médicos continuarán su formación. En lo que a formación se refiere la polémica se extiende de nuevo a otros campos más allá de la medicina. En el terreno judicial hemos encontrado en España numerosas polémicas en torno al pago a jueces y fiscales por la impartición de cursos y conferencias (Fundación Hay Derecho, 2016).
Goldacre emplea un lenguaje beligerante a lo largo de todo el libro. Esta mención no busca restar la importancia que sin duda tiene el problema que el autor viene denunciando, no solo en “Mala Farma”. Creemos no obstante que merece la pena ser destacado, porque en nuestra opinión el tono empleado puede tener un efecto negativo en la difusión del mensaje. Pensemos por ejemplo en cómo recibirán estas críticas las millones de personas vinculadas al sector farmacéutico, personas que como el propio Goldacre destaca, son una parte fundamental para resolver el problema.
Como ya hemos destacado al comienzo de la reseña, si en algo se debe elogiar el trabajo de Goldacre en “Mala Farma” es en el soporte de sus afirmaciones, aportando una muy amplia variedad de fuentes. A pesar de ello, en ocasiones podemos encontrar afirmaciones que no cuentan con el correspondiente soporte, algo que consideramos que tiene su explicación en el tono empleado, tal y como acabamos de destacar. Sin duda, utilizar un estilo directo permite al autor llegar a una audiencia mucho mayor, pero corre el peligro de caer en juicios de valor e incluso en la demagogia.
En esta línea es especialmente llamativa la afirmación que hace al comienzo del libro: “todos sabemos de forma intuitiva, por cosas que oímos, que algo va mal en la medicina, pero muchos de nosotros —médicos incluidos— ignoramos exactamente el qué” (p. 4). En nuestra opinión, este tipo de mensajes, que el propio autor combatía en su libro “Mala Ciencia”, es muy peligroso. No parece razonable que debamos cuestionar la ciencia en base a nuestra intuición. León Olivé, en su libro, “El bien, el mal y la razón”, nos recuerda que la ciencia, por defecto y en base a su metodología, está abierta a estudiar evidencias en contra. ¿No son los estudios que han probado que en las pruebas financiadas por la industria es mayor la probabilidad de resultados favorables buena prueba de ello?
En nuestra opinión, las afirmaciones de Goldacre están cargadas de emociones y en ocasiones apela a prejuicios o emite juicios de valor. A modo de ejemplo, el autor denuncia que el valor de la acción de GSK no se vio afectado tras la sanción de 3.000 millones por el proceso de fraude en julio de 2012 (p. 416), como si el valor de la acción dependiese de la propia industria farmacéutica y no del mercado en general. Asimismo, a lo largo de todo el libro, menciona en diversas ocasiones la inversión en publicidad y marketing de la industria, por ejemplo: “La cuarta parte de los ingresos de la industria farmacéutica se destina a publicidad, el doble de lo invertido en investigación y desarrollo” (p. 376). ¿Es esto relevante? No lo sabemos, como mínimo sería necesario un análisis pormenorizado y el autor no aporta evidencias. ¿En relación con qué podemos considerar excesiva que la industria farmacéutica invierta el doble en marketing que en I+D? ¿Es suficiente para enjuiciar si el presupuesto en marketing es adecuado su relación con lo que se destina a I+D? ¿No habría que analizar las dinámicas competitivas del sector y ponerlo en relación con otras industrias?
Por otro lado, aunque las soluciones planteadas son atractivas y lógicas (e.g. medicina basada en pruebas a través de una estructura informativa “que permita que lleguen las pruebas válidas al doctor idóneo en el momento oportuno”, p. 295), creemos que Goldacre debería destacar en mayor medida que estamos ante una empresa global. Es inevitable pensar en casos como el de España, en el que existen grandes barreras administrativas entre las propias regiones. Al mismo tiempo, hay que recordar que muchas de sus propuestas ya están en marcha, tanto desde el punto de vista ético (i.e. códigos deontológicos, declaraciones universales, etc.) como regulatorio. Habría que analizar, por tanto, los motivos por los que los controles no se llevan a la práctica y aquí entramos en el terreno moral y político.
Todo esto no invalida para nosotros el principal argumento del autor, esto es, la importancia de los datos que faltan y la necesidad de abordar reformas para que el objetivo buscado por la regulación, la eficacia y seguridad de los fármacos, sea una realidad. Creemos además que sus conclusiones tienen consecuencias que van mucho más allá. No hablo de las evidentes consecuencias no intencionales del desarrollo de la industria farmacéutica, si no del impacto para la equidad de las cuestionables prácticas relatadas por Goldacre. Parece evidente que aquellos con mayor capacidad económica sí podrán acceder a soluciones sanitarias a las que el ciudadano medio no tiene acceso, en especial ante la aparente pasividad del Estado. Más allá del valor de la propia vida, no podemos olvidar que nuestro estado de salud determinará, junto a necesidades básicas como la alimentación o la vivienda, nuestra capacidad de desarrollarnos en la sociedad (Sen, 1997). La pasividad del Estado y de la sociedad en general ante la mala praxis de la industria farmacéutica y sus consecuencias, es en nuestra opinión un síntoma más de la despreocupación por el conjunto y el bien común (Sandel, 2011).
Aunque el reto es muy importante, incluso vital, cabe destacar las numerosas acciones propuestas por Goldacre a lo largo del libro y que el propio autor viene llevando a la práctica, con los riesgos personales que ello conlleva, toda la vida. ¿Qué haremos los demás al respecto? Podemos empezar por recomendar una lectura sosegada de “Mala Farma”, un reto en sí mismo en la sociedad digital actual, en la que se prima la denuncia y el conflicto en unos pocos caracteres y en donde es más difícil combatir la desinformación y la propagación de la mala ciencia.
Referencias
Bekelman, J.E., Li, Y., Gross, C.P. (2003), «Scope and impact of financial conflicts of interest in biomedical research: a systematic review», British Medical Journal, vol. 326, págs. 1.167-1.170.
Bourgeois, F.T., Murthy S., Mandl, K.D. (2010). «Outcome Reporting Among Drug Trials Registered in [ClinicalTrials.gov](http://clinicaltrials.gov/)», Annals of Internal Medicine, vol. 153, nº 3, págs.158-166.
Fundación Hay Derecho (2016). Flash Derecho: Debate sobre los cobros de jueces y magistrados por conferencias o cursos en entidades privadas. Hay Derecho. Disponible en: https://www.hayderecho.com/2016/05/31/flash-derecho-debate-sobre-los-cobros-de-jueces-y-magistrados-por-conferencias-o-cursos-en-entidades-privadas/
Goldacre, B. (2013). Mala farma: Cómo las empresas farmacéuticas engañan a los médicos y perjudican a los pacientes (Contextos). Ediciones Paidós. Edición de Kindle.
Gutiérrez, H. (2024). La Audiencia levanta la suspensión de la multa de 10,4 millones a Deloitte por la auditoría de Bankia. Cinco Días. Disponible en: https://cincodias.elpais.com/companias/2024-03-06/la-audiencia-levanta-la-suspension-de-la-multa-de-104-millones-a-deloitte-por-la-auditoria-de-bankia.html
Olivé, L. (2000). El bien, el mal y la razón. Paidós.
Sandel, M. J. (2011). Justicia. ¿Hacemos lo que debemos? Penguin Random House Grupo Editorial.
Sen, A. (1984). Resources, Values and Development. Harvard University Press.